Приложение 1

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
     о включении товара, содержащего объект интеллектуальной
       собственности, в реестр, который ведется Гостаможслужбой
     Я,_______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя и отчество)
     являющийся правовладельцем/представителем правовладельца (ненужный зачеркнуть)
на основании __________________________________________________, прошу включить
                  (наименование документа и его реквизиты)
в реестр,   который   ведется   Гостаможслужбой,   товар,   содержащий  объект
интеллектуальной собственности(далее  -  объект  интеллектуальной  собственности),  для
осуществления  таможенного контроля за перемещением его через таможенную границу Украины.
В связи с этим сообщаю:
     1. Общие сведения о правовладельце
     1.1. Статус правовладельца:
     --- физический лицо (заполняется подпункт "а")
     ---
     --- юридическое лицо (заполняется подпункт "б")
     ---
     а) сведения о правовладельце - физическом лице:
фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт серии ______________ N ______________________________________, выданный
_____________________________________________________________________________,
                                 (кем и когда)
адрес ______________________________________________________________________
место проживания _____________________________________________________________
идентификационный код ________________________________________________________
телефон/факс ________________________________________________________________
другие сведения ______________________________________________________________
     б) сведения о правовладельце - юридическом лице:
наименование (полное  и  сокращенное  согласно  свидетельству о государственной
регистрации)___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
адрес _______________________________________________________________________
местонахождение _____________________________________________________________
банковские реквизиты _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
код согласно ЕГРПОУ __________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
     1.2. Сведения   о   лицах,    уполномоченных    представлять    интересы
правовладельца   в  случае  прекращения  таможенного оформления  объекта 
интеллектуальной собственности, в связи с подозрением в контрафактности:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адрес _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адрес _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адрес _______________________________________________________________________
     2. Общие   сведения   о   заявителе   (заполняется    представителем
правовладельца, если им подается заявление)
     2.1. Статус заявителя:
     --- физическое лицо (заполняется подпункт "а")
     ---
     --- юридическое лицо (заполняется подпункт "б")
     ---
     а) сведения о заявителе - физическом лице:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________
паспорт серии ______ N _____________, выданный ________________________________
______________________________________________________________________________
                                 (кем и когда)
адрес _______________________________________________________________________
место проживания ______________________________________________________________
идентификационный код _________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
     б) сведения о заявителе - юридическом лице:
наименование (полное и сокращенное соответственно свидетельству о государственной
регистрации) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
адрес _______________________________________________________________________
местонахождение  ____________________________________________________________
банковские реквизиты _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
код согласно ЕГРПОУ __________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
     3. Документы, которые подтверждают правообладание:
______________________________________________________________________________
             (наименование документа, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сроки действия документов _______________________________________________________
     4. Сведения об объекте интеллектуальной собственности:
наименование товара __________________________________________________________
код согласно УКТ ВЕД _________________________________________________________
Характерные признаки объекта интеллектуальной собственности, указано в пункте 7 
этого заявления.
     5. Срок регистрации
     Прошу осуществить регистрацию на срок (ненужный зачеркнуть):
     --- 6 месяцев
     ---
     --- 1 год
     ---
     6. Обязательство
     6.1. Обязываюсь  погашать расходы на хранение,  проведение экспертизы
товаров и другие расходы таможенных органов,  возникающие вследствие защиты моих
прав/прав правовладельца,  которого я представляю (ненужный зачеркнуть), а также
убытки  владельца  товара  в  случае  представления  этим  владельцем  претензий 
таможенному органу.
     В качестве залога прилагаю гарантийное письмо _____________________________
______________________________________________________________________________
     6.2. Обязываюсь  в  трехдневный  срок  информировать  Гостаможслужбу   о
любых изменениях в сведениях, указанных в пунктах 1-3 этого заявления.
     6.3. Обязываюсь заранее (не меньше чем за 3 рабочих дня до внесения
изменений) информировать  Гостаможслужбу  об  изменениях в характерных признаках
объекта интеллектуальной  собственности  и  других сведениях, указанных в пункте
7 этого заявления.
                         ____________________________
                                   (подпись)
     7. Характерные признаки объекта интеллектуальной собственности
     7.1. Производитель объекта интеллектуальной собственности _______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.2. Наименование   и   реквизиты  юридических  лиц, которые осуществляют
экспорт/импорт объекта интеллектуальной собственности
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.3. Таможенные   органы,   которые   осуществляют  таможенное оформление
объектов интеллектуальной собственности
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.4. Способ транспортировки (ненужный зачеркнуть):
     воздушные перевозки;
     морские перевозки;
     автомобильные перевозки;
     железнодорожные перевозки.
     7.5. Исключительные пути поставок объекта интеллектуальной собственности
(наименование  перевозчика  и  пункты  пропуска через государственную границу 
Украины)______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.6. Страны поставок ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.7. Характерные признаки, которые содержатся непосредственно на объектах
интеллектуальной собственности (этикетка, обработка, тара и т.п.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.8. Сведения о стоимости единицы объекта интеллектуальной собственности
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     7.9. Другие сведения об объекте  интеллектуальной  собственности, которые 
могут быть использованные таможенными органами для его идентификации
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8. Характерные признаки контрафактных товаров
     8.1. По имеющейся у меня информации, экспортируют/импортируют контрафактные
товары такие отечественные фирмы: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.2. По имеющейся у меня информации, экспортируют/импортируют контрафактные
товары такие иностранные фирмы: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.3.  Таможенные  органы,  которые,  по  моему мнению, могут осуществлять 
таможенное оформление контрафактных товаров __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.4. Способ    транспортировки    контрафактных    товаров    (ненужное
зачеркнуть):
     воздушные перевозки;
     морские перевозки;
     автомобильные перевозки;
     железнодорожные перевозки.
     8.5. Возможные пути поставок контрафактных товаров_______________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.6. Характерные признаки контрафактных товаров (этикетка, обработка, тара
и т.п.)_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.7. Сведения о стоимости единицы контрафактного товара _______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     8.8. Другие сведения, которые могут быть использованы таможенными органами
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     9. Приложения
     К заявлению прилагаю такие документы (ненужные зачеркнуть):
     копию документа, подтверждающего правообладание;
     копию документа,   подтверждающего  полномочия  представлять  интересы
правовладельца;
     гарантийное письмо о покрытии убытков;
     приложения к пункту 7 заявления;
     приложения к пункту 8 заявления;
     оптические  материалы  относительно  объекта  интеллектуальной  собственности  
(фотографии, проспекты и т.п.);
     образцы объекта интеллектуальной собственности;
     оптические материалы относительно контрафактного товара (фотографии, проспекты
и т.п.);
     образцы контрафактного товара;
     другие документы:
______________________________________________________________________________
     Я подтверждаю, что на время предоставления заявления все сведения, указанные  
мной, являются достоверными.
     С требованиями  Положения  о порядке регистрации и перемещения через таможенную
границу  Украины  товаров,  содержащих  объекты   интеллектуальной   собственности,
ознакомлен.
     _______ ____________200__г.                                ____________
                                                                  (подпись)
тел.: +38 (044) 233-11-99 факс: +38 (044) 457-88-31 © 2005-2021 info@intellect.ua